Dişhekimliği Yönünden Yeni Koronavirüs / COVID-19 ve Kontrolü

Değerli Meslektaşlarımız,

Tüm dünyada kaygıyla izlenen ve ölüm vakalarının giderek arttığı Yeni Koronavirüs/COVID-19 hakkında İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Öğretim Üyeleri Prof. Dr. Güven Külekçi, Doç. Dr. Nursen Topcuoğlu’nun İstanbul Dişhekimleri Odası için kaleme aldığı makaleyi almamız gereken önlemlere katkısı olması için meslektaşlarımızın dikkatine sunuyoruz.

İstanbul Dişhekimleri Odası
Yönetim Kurulu

Dişhekimliği Yönünden Yeni Koronavirüs  / COVID-19 ve Kontrolü 

 

Prof. Dr. Güven Külekçi, Doç. Dr. Nursen Topcuoğlu

 

İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi

Çin’in Hubei eyaleti Wuhan şehrinde ilk olarak 31 Aralık 2019’da bir solunum yolu hastalığı olarak bildirilen ve etkeninin de 07 Ocak 2020’de daha önce insanlarda saptanmamış bir koronavirus olduğu anlaşılan önce Yeni Koronavirus (2019-nCoV) sonra COVID-19 olarak adlandırılan Dünya Sağlık Örgütü (WHO / DSÖ) tarafından  "uluslararası kamu sağlığı acil durumu" ilan edilen ve 09 Mart 2020’de salgının 100 ülkede 100.000’i aşması ile pandemi tehtidinin-infeksiyonun dünya ölçeğinde yayılmış olmasının-gerçek olduğu günlerdeyiz. Tüm ülkeler bulaşmayı durdurmak ve virüsün yayılmasını önlemek için çalışmalıdır.

İlk olgusu 10 Mart 2020’de bildirilen ülkemizde dişhekimliği hizmetinde dikkate alınması gereken uygulamalar İstanbul Dişhekimleri Odası aracılığı ile aktarılacaktır.

2019-nCov adı neden Covid-19 oldu?  2019-nCoV adı, aynı aileden ve daha ağır solunum yolu hastalık etkeni olan önce 2012-nCoV adı gibidir. Ancak 2012-nCoV, bir yıl sonra MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome / Orta Doğu Solunum Sendromu) olarak adlandırılmış ve daha sonra coğrafi olarak damgalama ve önyargıya neden olmuştur. Sorunlu virüs adlarından birisi de 2009’da H1N1 (Swine Flu /Domuz Gribi); domuzlar, Mısır ve endüstriyi etkilemiştir. Bu nedenle Covid-19 adı insanlara, yerlere ya da hayvanlara yönlenebilecek herhangi bir damgalamadan kaçınılarak özel olarak tasarlanmıştır.

Covid-19 adı korona için "Co", virüs için "vi", hastalık için "d" ve oluşum yılı için 19 olarak dört bölümden oluşturulmuştur.  Son olarak bu yeni virüs, Uluslararası Virüs Taksonomi Komitesi (ICTV) tarafından “SARS-CoV-2”  ve virüsün neden olduğu hastalık COVID-19 olarak adlandırılmıştır.

Covid-19 ve diğer koronovirüslar: SARS-CoV-2, insanlara bulaşan üçüncü koronavirüstür; diğerleri 2002’de salgın yapan SARS-CoV(Severe Acute Respiratory Syndrome / şiddetli akut solunum sendromu) ve 2012’se MERS-CoV ile aynı koronavirus ailesi içindedirler. İnsanlarda pnömoni gibi ciddi komplikasyonlar geliştirebilirler. Ölüm hızı düşük ancak yayılma hızı yüksek seyreden patojenitesinin, MERS-CoV (öldürücülük oranı %34.4) ve SARS-CoV'den (öldürücülük oranı %9.5) daha düşük olabileceği öngörülmektedir. Koronaviruslar tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir. RNA polimeraz enzimi içermezler ancak genomlarında bu enzimi kodlarlar. Bu nedenle enfekte ettikleri hücrelerde hızla kendi proteinlerini yaparak yenilenirler. Yüzeylerinde çubuksu uzantıları olduğundan Latince corona=taç anlamı ile taçlı virüs= Koronavirüs olarak adlandırılmıştır. Bu uzantılar sayesinde proteinlere bağlanabilir ve hücre içine girebilirler.  Zarflı virüs olduklarından yüzeylerden uygun dezenfektan ürünle öldürülebilen en kolay virüs türlerindendir.  Koronavirüslere karşı kullanılabilecek dezenfektanlar Amerika Birleşik Devletleri EPA (Çevre Koruma Ajansı)’nın dezenfektan listesinden seçilebilmektedir.

Diş hekimliği hizmetinde olası bulaşma yolları

Covid-19’in diğer Koronavirüs enfeksiyonları gibi solunum salgıları ile bulaştığı düşünülmektedir. Hasta kişilerden öksürük, hapşırık, gülme, konuşma sırasında çevreye saçılan virüs içeren solunum salgısı damlacıkları, sağlam kişilerin mukozalarına temas ederek bu kişilerin hastalanmasına neden olur. Hastalığın bu şekilde insandan insana bulaşması için yakın temas (1 metreden yakın) gereklidir. Enfekte bir kişi öksürdüğünde veya hapşırdığında, ağıza gire solunum damlacıkları ya da yakındaki insanların burunlarına ve muhtemelen akciğerlere solunabilir.

Covid-19 ile enfekte olmuş kişiler için asemptomatik inkübasyon süresinin ~ 1-14 gün olduğu hatta 24 gün sonrası da bildirilmiştir; böylece semptomları olmayanların da virüsü yayabileceği doğrulanmıştır. Enfekte bireylerin tükürüğünde canlı virüslerin bulunduğu da bildirilmiştir. Ayrıca, Covid-19’un hücreye SARS koronavirüsüyle aynı yoldan ancak daha yüksek bağlanma afinitesi ile ACE2 yoluyla konakçı hücrelere girdiği anlaşılmıştır. Hızla artan vaka sayısı ve insandan insana bulaşma virüsün SARS-CoV ve MERS-CoV'den daha bulaşıcı olduğunu düşündürmeğe başlamıştır. Korumanın başarısız olmasının özel nedenleri araştırılacaktır.  

Dişhekimliği hastaları ve çalışanları, ağız boşluğunu ve solunum yollarını enfekte eden virüsler ve bakteriler dâhil patojen mikroorganizmalara maruz kalabilirler. Diş tedavi ortamı hastalarla yüz yüze, sıklıkla tükürük, kan ve diğer vücut sıvılarına maruz kalma ve keskin aletlerin kullanılması gibi işlemlerle Covid-19 enfeksiyon riskine her zaman açıktır.

Patojen mikroorganizmalar, havadaki mikroorganizmaların solunması yoluyla ağız ortamına bulaşabilir. Bulaşma havada uzun süre asılı kalabilen, kan, ağız sıvıları ya da diğer hasta materyalleri ile doğrudan temas, konjonktival, nazal ya da ağız mukozası enfekte olmuş bir kişiden ve maske olmadan öksürerek ve konuşarak kısa bir mesafelere, damlacıklar ve aerosollerle ve kontamine aletler ve kontamine çevresel yüzeylerle dolaylı temas ile gerçekleşebilir.  Aerosol, devirli aletler ve hava-su şırıngalarından havaya karışan damla ve damlacıklardır. Su, tükürük, kan, bazı döküntüler ve mikroorganizmalar içerir. Çapı 10 mikrometreden büyük olan damlacıklar ağırlıkları nedeniyle hemen yüzeylere inerler. Çevrenin kontaminasyonu içerdiği mikroorganizmaların bulaşması ancak doğrudan temasla gerçekleşebilir. Oysa çapı 10 mikrometreden küçük olan aerosoller damlacık çekirdekleridir. Havada asılı kalabilen, solunabilen büyüklükte ve çıplak gözle görülemeyen damlacıklardır. Bu nedenle diş hekimliğinde SARS-Cov’un havadan yayılımı birçok literatürde bildirildiği gibi Covid-19’un da tükürük ve kanla damlacıklar ve damlacık çekirdekleri ile yayılmasından endişe edilmektedir. 

SARS-CoV, MERS-CoV ya da endemik- bir toplumda düşük düzeyde her zaman var olan infeksiyon tipi-insan koronavirüsleri (HCoV) gibi insan koronaviruslarının metal, cam veya plastik gibi yüzeylerde birkaç güne kadar kalabildiği; hatta HCoV’un oda sıcaklığında 2 saatten 9 güne dek bulaşıcı kaldığı gösterilmiştir. Bu nedenle kontamine yüzeylerin potansiyel bir koronavirüs bulaşma kaynağı olduğu vurgulanmaktadır. Dişhekimliği uygulamaları ile yüzeyler enfekte hastalardan gözle görülmese de kirleneceğinden Covid-19’un yüzeylerde kalıcılığını azaltmak için temiz ve kuru tutulmalıdır.

Dişhekimliği hizmetinde enfeksiyon kontrolleri

Dişhekimliğinde hasta tanı ve tedavisi sırasında Covid-19 bulaşmasını önlemek için hasta değerlendirmesi, el hijyeni, diş hekimleri için kişisel koruyucu önlemler, diş prosedürlerinden önce virüs bulaşmasını engelleme yolları üzerinde durulmaktadır. 

Hastanın değerlendirmesi

Dişhekimleri salgında her şeyden önce, şüpheli bir Covid-19 vakasını belirleyebilmelidir. Koronavirüs semptomları grip ya da soğuk algınlığı semptomlarını taklit eder. Hastaların yaşadığı başlıca semptomlar üst solunum problemleri, ateş, öksürük ve burun akıntısıdır. Çin Halk Cumhuriyeti’ndeki gibi birçok ülkede Coronaviruz Pnömonisi Tanı ve Tedavi Kılavuzları yapılmıştır. Dişhekimi Covid-19’lu hastanın akut ateşli fazda kliniğe gelme isteğini reddeder. Vücut sıcaklığının temassız alın termometresiyle ölçülmesi önerilmekte ve önceden belirlenmiş tarama soruları sorularak ve tümü “hayır” ise ve vücut sıcaklığı 37,3°C 'nin altındaysa, dişhekimi hastayı ekstra koruma önlemleri ile sıçrayan ya da aerosole yol açan işlemleri önleyerek tedavi edebilir. 

Ateş ve öksürük semptomları bulunan ve son 14 gün içerisinde; doğrulanmış COVID-19 vakası ile yakın temas eden/hastane ilişkili COVID-19 bildirilen bir ülkede ilgili sağlık tesisinde bulunan / epidemik alanlarda (Çin Halk Cumhuriyeti, Singapur, İran, Tayland, Japonya, Hong Kong, Güney Kore, İtalya) bulunan kişiler/COVID-19 enfeksiyonu hastalarının tedavi edildiği birimlerde görev yapan sağlık personeli, olası vaka olarak kabul edilerek belirlenmiş tedavi merkezlerine yönlendirir.

Uygulamalar

CDC (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi) , hastalarla temastan sonra en az 20 saniye boyunca elleri sabun ve su ile yıkamak veya alkol bazlı bir el dezenfektanı kullanmak da dâhil olmak üzere solunum virüslerinin yayılmasını önlemek için standart önlemler önerir. Sabun ve su yoksa en az % 60 alkol içeren dezenfektan kullanılmalıdır. Yıkanmamış ellerle gözlere, buruna ve ağıza dokunmaktan kaçınmalıdır. Hastalar evde kalmalıdır.  Öksürürken ve hapşırırken ağız ve burun çıplak elle değil mendil ya da kolla kapatılmalıdır. Kullanılan mendiller çöpe atılmalı; sık dokunulan nesneler ve yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Öksüren, hapşıran insanlara bir metreden daha fazla yaklaşılmamalıdır. Kullanılan yüz maskeleri de bağlantısından tutularak çıkartılmalı ve çöpe atılmalıdır.

CDC 2016 Kılavuzu

Bu önlemler diş hekimliği ağız diş sağlığı hizmetinde enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi uygulamalarında yer almaktadır. Diş hekimliği CDC 2003 kılavuzuna 2007 yılında yayımlanan Hastanelerde İzolasyon Önlemleri Yönergesi ile solunum hijyeni / öksürme adabı ve güvenli enjeksiyon uygulama önerileri kullanıma girmiş ve CDC 2016 kılavuzu ile yeniden hatırlatılmıştır.  Son yıllarda kan yoluyla bulaşan hastalıklar yanında Tüberküloz, Grip/H1N1, insanlarda kuş gribi, SARS-CoV, Biyoterorizim, MERS, EBOLA için solunum yolundan, hastalardan doğrudan ve kontamine olmuş eşya / yüzeylerden bulaşmayı önlemek ve malzeme bilgisi için yeniden vurgulanmaktadır.

Covid-19 salgının önlenmesi için dişhekimliği hizmetinde El hijyeni, Kişisel Koruyucu donanımlar ve Solunum Hijyeni /Öksürük Adabı eğitimleri güncellenmelidir.

El hijyeni

El hijyeni uygulamaları:   Ellerde gözle görünür kirlenme olduğunda;  Kan, tükürük ya da solunum salgıları ile kontamine olabilecek alet ve ekipmana doğrudan dokunduktan sonra;  Hasta tedavisi öncesi ve sonrasında; Eldiven giymeden ve eldiveni çıkarttıktan hemen sonra yapılmalı.

Gözle görünür kirlenme olduğunda: Eller su ve sabun ile yıkanmalı, diğer durumlarda alkol bazlı bir el dezenfektanı kullanılabilir.

Kişisel Koruyucu Donanımlar (KKD)

-Yeterli ve uygun KKD sağlanmalı ve çalışan için erişilebilir olduğuna emin olunmalı.

-Tüm personel doğru KKD seçimi ve kullanımı üzerine eğitilmeli.

-Kan, vücut sıvıları, mukoza membranları, bütünlüğü bozulmuş deri ya da kontamine alet ile potansiyel temas durumunda eldiven giyilmeli. Eldiveni her hastada değiştirilmeli. Eldivenler tekrar yıkanıp kullanılmamalı. Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan hemen sonra eller yıkanmalı.

-Kan, tükürük ya da başka infeksiyöz materyalle temas öngörüldüğü durumlarda önlük kullanılmalı.

-Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrayabileceği işlemlerde, maske, gözlük/siperlik kullanılmalı.

-Donanımlar çalışma alanını terk etmeden önce çıkartılmalı.

Solunum hijyeni/ Öksürük adabı uygulamaları

Solunum yolu enfeksiyonu bulguları ve semptomları olan hastalara ve hastaya  eşlik eden kişilerin ziyaret boyunca devam eden solunum sekresyonlarını içeren önlemler uygulanmalı

• Hastalara öksürme ya da hapşırma esnasında ağızlarını örtmeleri, kullanılan mendilin atılması, ellerin yıkanması ile ilgili uyarılar asılmalı.
• Atık için elle temassız açılan çöp kutuları yerleştirilmeli.
• Bekleme alanının yakınına el hijyeni uygulama imkânı yaratılmalı.
• Öksürüğü olan ya da başka semptomları bulunan hastalara maske kullanmaları önerilmeli.
• Solunum yolu infeksiyonu semptomu bulunan hastalar diğer hastalardan mümkün olduğunca uzak tutulmalı.

Personel, solunum yolları enfeksiyon bulguları ve belirtileri olan hastaların tedavisinde solunum patojenlerinin yayılmasını önlemek için enfeksiyon önleme tedbirlerinin önemi konusunda eğitilmeli.

Kaynaklar:

Topcuoglu N. Public Health Emergency of International Concern: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). The Open Dentistry Journal 2020; 14. DOI: 10.2174/187421060201401.

https://dishekimligi.istanbul.edu.tr/tr/mansetler/ Küresel Acil Durum: Yeni Koronavirus/2019.nCov Salgını,  04.02.2020.

https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-9-march-2020

https://newatlas.com/medical/who-names-novel-coronavirus-covid-19/

https://www.osap.org/page/COVID-19

https://science.sciencemag.org/content/early/2020/02/19/science.abb2507

https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2

https://www.nature.com/articles/s41368-020-0075-9

https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov/liste/2019-ncov-sunumlar.html

https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/pdf/safe-care2.pdf

http://www.tdb.org.tr/sag_menu_goster.php?Id=70    Bu sayfada YAYINLAR / ÇEŞİTLİ YAYINLAR bölümünde   Dişhekimliği İnfeksiyon Kontrolü Rehberi   

 

 

---