Alerji Testi İstek Formu

   ALLERJİ TESTİ İSTEK FORMU

                                                                                                                                       …./ …./ …..

Hastanın Adı – Soyadı          :

Yaşı                                        :

Cinsiyeti                                 :

 Alerji testi yapılması istenen ilaçlar

Ultracaine DS Fort
Citanest Octapressin
Mepivacaine
.......................
......................
.......................

Hastamızın yukarıda işaretlenen lokal anestezik solüsyonlarına karşı alerjisinin olup olmadığının
belirlenmesi ve sonucunun yazılı olarak bildirilmesi rica olunur.

Saygılarımla...

Hekimin Adı – Soyadı