ETKİNLİK TAKVİMİ
YAYINLAR & DUYURULAR
Denetimlerde Yaşanan Sorunlara İlişkin Hukuki Görüş
Değerli Meslektaşlarımız,
Dişhekimlerinden İDO’ya bildirilen ve hukuki destek talep edilen konuların başında denetim sırasında yaşanan sorunlar ve denetimlerden sonra uygulanan idari yaptırımlar gelmektedir. Odamıza iletilen denetim sonuçlarından hareketle, denetimlerde öne çıkan bazı eksiklikleri henüz denetimi gerçekleşmemiş sağlık kuruluşlarının mağduriyetinin önüne geçilmesine katkı sunması bakımından kısaca özetleme gereği duyduk.
Oda avukatımız tarafından hazırlanan hukuki görüş.
I.GENEL OLARAK DENETİM:
Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin (Yönetmelik) “Denetim, yasaklar ve idari yaptırım” başlıklı 27.maddesi 5 Mart 2024 tarihinde değiştirilmiş olup, yönetmelik ekinde yer alan Ek-10/a, Ek-10/b, Ek-10/c ve Ek-10/d “denetim, sorgu ve idari yaptırım formları “ güncellenmiştir.
5 Mart 2024 tarihli yönetmelik değişikliği ile denetime ilişkin getirilen yenilik sağlık kuruluşlarının denetimlerinin “Özel Sağlık Tesislerinin Denetimi Hakkında Yönetmelik” (17/11/2023 tarihli ve 32372 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanmıştır) hükümlerine göre yapılacak olmasıdır.
Özel Sağlık Tesislerinin Denetimi Hakkında Yönetmelik gereğince;
*Olağan denetim yılda en az bir kez ve “haberli” olarak gerçekleştirilir (mad.5/a),
*Denetim esnasında; sağlık tesisinin iç işleyişine müdahale edilmemesi, hastaların hizmet almasını ve tedavi süreçlerini aksatabilecek nitelikteki tutum, davranış ve uygulamalardan kaçınılması esastır.(Mad.8/b)
*Denetim esnasında düzenlenen denetim tespit tutanağı; denetim ekibi ile birlikte ilgili sağlık tesisi yetkilisi tarafından imza altına alınır veya itiraz söz konusu ise şerh konularak imzalanır.(Mad 8/2)
*Denetlenen, denetim ekibine gerekli kolaylığı sağlamak, denetim ile ilgili olan tüm bilgi ve belgeleri denetim ekibine göstermek, talep halinde vermek, incelenmesine yardımcı olmak ve denetim ekibi tarafından sorulan hususlarda anlaşılır ve doğru bilgi vermekle yükümlüdür. (Mad.9/1)
*Denetim ekibi; denetim esnasında, tarafsızlık, eşitlik, dürüstlük, gizlilik, nezaket, saygı çerçevesi içerisinde ve toplumun ahlaki ve etik değerlerine uygun olarak davranmak; kişisel hak, hasta hakları ve mahremiyet kurallarına uymak yükümlülüğündedir.(Mad.16/h)
Denetim sürecinin sorunsuz bir şekilde sonuçlanabilmesi ve sağlık kuruluşunun hak mahrumiyetine uğramaması bakımından muayenehane hekimlerinin ve sağlık kuruluşu mesul müdürlerinin “Özel Sağlık Tesislerinin Denetimi Hakkında Yönetmelik” hükümlerini incelemesini, denetimlerden önce 5 Mart 2024 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanmış olan yönetmelik değişikliği ekinde yer alan “denetim, sorgu ve idari yaptırım formlarının” dikkatlice inceleyip ve eksikliklerin denetimden önce giderilmesini öneriyoruz. Önemi bakımından yönetmelik ekinde yer alan denetim, sorgu ve idari yaptırım formlarına yazımız ekinde yer verilmiş olup; muayenehaneler 10/a, Poliklinikler 10/b, Merkezler 10/c, Diş Hastaneleri 10/d sayılı denetim formları ektedir.
II.DENETİMLERİN KAPSAMI:
Denetimlerle öncelikli olarak yönetmelikte “yasak” olarak belirlenmiş olan; ruhsat alınmaksızın sağlık kuruluşu açılması, faaliyet izin belgesi alınmaksızın sağlık hizmeti sunulması, sağlık kuruluşlarında yetkisiz sağlık meslek mensubu çalıştırılması ve sağlık kuruluşlarında, Müdürlükten izin alınmaksızın, cihaz ve personel durumu ile ruhsata esas olan fiziki alanlarda değişiklik yapılmasının önlenmesi amaçlanmıştır. Sağlık kuruluşunun faaliyetinin mevzuata uygunluğu, yönetmelik ekinde yer verilen “denetim, sorgu ve idari yaptırım formlarına”göre belirlenecektir.
Yukarıda belirtildiği gibi, 5 Mart 2024 tarihli değişiklikle birlikte sağlık kuruluşunun türüne göre ; muayenehane için Ek-10/a, Poliklinik için Ek-10/b, Merkez için Ek-10/c ve Diş Hastanesi için Ek-10/d’de yer alan denetim, sorgu ve idari yaptırım formları güncellenmiştir. Belirtilen formlarda denetim sırasında tespit edilecek eksikliklerle ilgili uygulanacak yaptırımlar ilgili satırın karşısında belirtilmiştir. Tespit edilen eksikliğin aynı yıl içinde kaçıncı kez eksik olarak tespit edildiğine göre yaptırımlar artışlarla uygulanacaktır. Başka bir deyişle denetimlerin sonucunda yönetmelik ekinde yer alan “denetim, sorgu ve idari yaptırım formunda” belirtilmemiş bir yaptırım uygulanamayacaktır.
III.DENETİMLERDE SINIRIN AŞILMASI
Bazı İlçe Sağlık Müdürlükleri “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 11. Maddesinin 1 Mart 2024 tarihinde değiştirildiğini, getirilen değişiklikle idari para cezalarına 50.000 TL alt sınır getirildiği, kanunun normlar hiyerarşisinde yönetmeliğin üstünde yer aldığını” bu nedenle sağlık verilerinin Merkezi Sağlık Veri Sistemine aktarılmaması halinde yönetmelik ekinde yer alan denetim, sorgu ve idari yaptırım formunda belirtilmiş olan uyarı ve 30 gün süre verme yaptırımı yerine 50.000 TL idari para cezası yaptırımı uygulamaktadır. 50.000.TL’lik idari para cezası uygulayan İlçe Sağlık Müdürlükleri uygulamalarını “Bakanlık’tan aldıkları ‘görüş’ yazısına”dayandırdıklarını ileri sürmektedir. Bu İlçe Sağlık Müdürlüklerinin uygulaması “hukuk devleti”, “hukuki belirlilik” ve “hukuki güvenilirlik” ilkeleri bakımından son derece yanlış uygulamalar olduğunu düşünmekteyiz. Şöyle ki;
a) Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 11. Maddesinde yapılan değişikliğin Resmi Gazete’de yayımlanmasından (1 Mart 2024) sonra Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelikte 5 Mart 2024 tarihinde bazı değişiklikler gerçekleştirilmiş ve denetim, sorgu ve idari yaptırım formları güncellenmiştir. Güncellenen İdari Yaptırım Formlarında “sağlık verilerinin Merkezi Sağlık Veri Sistemine aktarılmaması” halinde uygulanacak yaptırımda bir değişikliğe gidilmemiş, ilk tespitte “uyarı ve 30 gün süre verilmesi, ikinci tespitte uyarı ve 15 gün süre verilmesi” şeklindeki yaptırım korunmuştur. Sağlık Bakanlığının anılan kanunun yayımı tarihinden sonra gerçekleştirdiği ve güncellediği yönetmelikte yer vermemiş olduğu bir yaptırımını uygulamamak hukuk ilkelerine uymamaktadır.
b) Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek11/3. Maddesinde düzenlenmiş olan ve idari para cezası alt sınırı 50.000 TL olarak belirlenmiş olan “bildirim zorunluluğunu yerine getirmeme” eyleminin, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğinin 22. Maddesinde belirtilen “sağlık verilerinin Merkezi Sağlık Veri Sistemine aktarılmaması” eylemi ile bir ilgisi bulunmamaktadır. Kanunun yaptırıma bağladığı eylem “acil sağlık hizmetleri”nin Bakanlığa bildirimi ile ilgilidir.
c) ”Hukuk devleti” ilkesinin bir sonucu olarak “hukuki güvenlik” ve “hukuki belirlilik” ilkeleri gereğince kişilerin hukuk devletinde güvenlik içinde yaşamaları ancak önceden belirlenmiş ve öngörülebilir kuralların uygulanması ile mümkündür. Yönetmelikte açıkça “uyarı ve 30 gün süre verileceği” belirtilmiş olan eyleme yanlış bir yorum yoluyla ceza uygulanması “hukuki güvenlik” ve “belirlilik” ilkelerine açıkça aykırıdır.
d) Yürürlükteki mevzuatta aynı eylem için birbiri ile çelişen düzenlemelerin varlığı halinde “lehe olan” yaptırımın uygulanması gereği evrensel bir hukuk kuralıdır.
Belirtilen nedenlerle ilgili İlçe Sağlık Müdürlükleri tarafından kesilen “ağır” idari para cezalarının kaldırılması için İstanbul Dişhekimleri Odası”ndan destek talebinde bulunan Dişhekimleri adına para cezalarının iptali için ilgili Sulh Ceza Mahkemelerine gerekli itiraz ve başvurular yapılmıştır.
Ancak belirtmek isteriz ki; hasta kayıtlarının elektronik ortamda; “tutulması”, “yedeklenmesi”, “saklanması”ve “merkezi sağlık sistemine aktarılması” yönetmeliğin 22. Maddesi gereğince zorunludur. Yukarıda belirtilen hususlar uygulanacak idari yaptırımın “türü” ile ilgilidir. İdari yaptırımla karşılaşılmaması bakımından yönetmelik ekinde yer alan denetim, sorgu ve idari yaptırım formlarının incelenerek denetime hazırlanılması önerimizi yineliyoruz.
IV.DENETİMLERDE TESPİT EDİLEN EKSİKLİKLER
Denetimlerden çok üzerinde durulan ve/veya en çok eksiklik tespit edilen hususları sıralayacak olursak;
1. SAĞLIK VERİLERİNİN MERKEZİ SAĞLIK VERİ SİTEMİNE AKTARILMAMASI
Bilindiği gibi sağlık verilerinin merkezi veri sistemine aktarılması konusu uzun yıllardır bir çok davaya konu olmuş ve açılan davalar sonucunda düzenlemeler iptal edilmiş ve 6 Ekim 2022 tarihli Yönetmeliğin 22. maddesi ile getirilen “”bildirim yükümlülüğüne” karşı açılan davalar esas yönünden henüz sonuçlanmamış olsa da yürütmeyi durdurma kararı verilmemiş olmakla; “Kişisel sağlık verileri, merkezi sağlık veri sistemine aktarılır. Bakanlık tarafından kurulan kayıt ve bildirim sistemine ve Bakanlıkça yapılacak diğer iş ve işlemlere esas olmak üzere, istenilen bilgi ve belgelerin gönderilmesi zorunludur” yönündeki hüküm yürürlükte bulunduğundan denetimlerde en çok üzerinde durulan ve yaptırım uygulanan eksiklik olarak öne çıkmaktadır.
1 Mart 2024 tarihinde Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 11. Maddesindeki değişiklik ile uygulanacak idari para cezalarına “alt sınır” getirilmesinden sonra yukarıda belirttiğimiz gibi yaşanan yanlış uygulamalardan sonra konu daha “yakıcı” hale gelmiştir.
2. TABELA STANDARTLARINA AYKIRILIK
Yönetmeliğin 25/2. Maddesi ; “Sağlık kuruluşlarının kapılarında veya binaların dışında ebadı ve adedi Türk Diş Hekimleri Birliği tarafından belirlenen standartta tabela bulundurulur” hükmü ile tabela standartlarına uyulup uyulmadığı denetimlerin konusu haline gelmiştir. Bilindiği üzere TDB 25-26 Şubat 2009 tarihli MYK kararı ile; “muayenehaneler” için ayrı “poliklinik ve merkezler” için ayrı olmak üzere tabela standartlarını belirlemiştir. Denetimlerde belirtilen standartlara uyulup uyulmadığı üzerinde durulmaktadır.
Tabela standartlarına aykırılığın tespiti ile ilgili olarak yönetmelik ekinde yer alan yaptırım formları arasında “eşitsiz” yaptırım düzenlenmiştir.
*Tabela standartlarına aykırılık tespit edilen sağlık kuruluşu “muayenehane” ise ilk tespitte “1219 sayılı Kanun’un 44. Maddesine göre idari para cezası uygulanır”.
* Tabela standartlarına aykırılık tespit edilen sağlık kuruluşu “Poliklinik” veya “merkez” ise ilk tespitte ve ikinci tespitte “sağlık tesisi uyarılır ve on gün süre verilir”.
Ayrıca; “Birlikçe çıkartılmış Tabela Standardına uymamak” Türk Dişhekimleri Birliği ve Dişhekimleri Odalarının Disiplin Yönetmeliği’nin 8/e maddesi gereğince disiplin para cezası gerektiren bir eylem olarak tanımlanmıştır. Denetimlerde tabela standartlarına aykırılık tespit edildiğinde tarafından konunun “disiplin yönünden” değerlendirilmesi ilgili İlçe Sağlık Müdürlüğü için Oda’ya bildirimde bulunulduğu hususu da bilinmelidir.
3. REKLAM, TANITIM VE BİLGİLENDİRME
Yönetmeliğin “Tanıtım ve Bilgilendirme” başlıklı 24. Maddesi 5 Mart 2024 tarihinde değiştirilmiş olup;“Sağlık kuruluşlarında,29/7/2023 tarihli ve 32263 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik hükümleri uygulanır”.Hükmü benimsenmiştir.
Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre “Sağlık hizmet sunumunda örtülü veya açık reklam yapılması ve yaptırılması yasak” olup, özellikle Sosyal paylaşım ve internet sitelerinde yapılanlar olmak üzere tanıtım ve bilgilendirme faaliyetleri ayrıntılı ve sıkı kurallara ve aykırı davranılması halinde ağır yaptırımlar düzenlenmiştir.
Denetimlerde;
*"Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik” hükümlerine aykırı davranıldığının tespiti halinde sağlık kuruluşunun türüne göre “eşitsiz” düzenlemeye yer verilmiş olup; “muayenehane” için 1219 sayılı kanunun 44. Maddesine göre idari para cezası verilmesi, poliklinik ve merkezleriçin ilk ve ikinci tespitte uyarı ve on gün süre verilmesi öngörülmüştür.
*Sosyal paylaşım ve internet sitelerinde yapılan tanıtım ve bilgilendirmelerde,“insan sağlığını tehlikeye düşüren veya tanı ve tedavi sürecini olumsuz etkileyen veya bu süreci olumsuz etkileyici” suç unsurunun tespiti halinde erişim engeli getirilmesi için suç duyurusunda bulunulacağı öngörülmüştür.
*Sağlık kuruluşunun tabelasına, basılı evrakına ve elektronik ortam materyallerine faaliyet izin belgesinde yer alan mevcut isim ve unvanları veya tescil edilmiş isimlerinin dışındaki diğer isim ve unvanları ile çalışma belgesinde belirtilen uzmanlık dalları haricinde başka uzmanlık dalı yazılmış ise sağlık kuruluşunun türüne göre “muayenehane” için 1219 sayılı kanunun 44. Maddesine göre idari para cezası verilmesi, poliklinik ve merkezler için ilk ve ikinci tespitte uyarı ve on gün süre verilmesi öngörülmüştür.
Ayrıca; Türk Dişhekimleri Birliği ve Dişhekimleri Odalarının Disiplin Yönetmeliği’nin 8/a maddesi gereğince “reçete kağıtları, el ilanları, promosyon malzemeleri ve benzeri araçlarla reklam yapmak veya sanal ortamlar da dahil olmak üzere her türlü iletişim araçlarında reklam amacına yönelik veya haksız rekabeti sağlayıcı yazılar yazmak, yazdırmak veya açıklamalarda bulunmak; çalıştığı veya ortağı olduğu kuruluş veya şirket aracılığı ile anılan eylemlerin yapılmasını sağlamak veya yapılmasına göz yummak” gibi eylemlerin disiplin para cezası gerektirdiği bilinmelidir.
4. CİHAZ VE SARF MAZEMELERİNİN BİLDİRİMİ İLE CİHAZLARIN BAKIM VE KALİBRASYONU
Yönetmelikte 5 Mart 2024 tarihinde yapılan değişiklik ile eklenen 19/9 fıkra ile “Sağlık kuruluşu bünyesinde kullanılan tüm tıbbi cihaz ve sarf malzemeler Bakanlık Ürün Takip Sistemi’nde kayıtlı olmalıdır. Bu ürünlerin Ürün Takip Sistemi üzerinden tekil bildirimlerinin yapılması zorunludur” hükmü getirilmiştir. Yönetmeliğin 27/2-ç maddesi gereğince de; “"Sağlık kuruluşlarında, Müdürlükten izin alınmaksızın, cihaz ve personel durumu ile ruhsata esas olan fiziki alanlarda değişiklik yapılamaz”. Hükmü mevcuttur. Yönetmelik ekindeki denetim ve yaptırım formlarında yukarıdaki düzenlemelere aykırılığın tespit edilmesi veya cihazların bakım ve kalibrasyonunun yaptırılmamış olması halinde “bir önceki aya ait brüt hizmet gelirinin %3’ü oranında idari para cezası uygulanması öngörülmüştür.
5. ONAM (rıza) FORMU ALINMA ZORUNLULUĞU
Yönetmeliğin 23/2. Maddesi gereğince; “Sağlık kuruluşlarında yapılacak tüm müdahaleler için ilgili mevzuatına uygun şekilde rıza formu alınması zorunludur”. Bu zorunluluğa uyulup uyulmadığı denetimlerde sorulmakta ve eksiklik halinde “uyarı ve otuz gün süre verilmesi” yönünde idari yaptırım uygulanmaktadır.
Onam formu alınması sadece denetim sorunu olarak düşünülmemeli, hasta-hekim arasındaki uyuşmazlıklarda ve özellikle de ortaya çıkacak komplikasyonlarda hekimi koruyucu bir belge olduğu dikkate alınmalıdır. Bu nedenle İstanbul Dişhekimleri Odası internet sayfasında uygulanacak tedaviye göre kullanılabilecek Onam formlarına yer verilmiştir. Bu örneklerden yararlanılarak uygulanacak her tedavi öncesinde hastadan mutlaka onam formu alınmalı ve dosyasında saklanmalıdır.
V.SONUÇ
Yukarıdaki özet niteliğindeki açıklamalarımızda da belirttiğimiz üzere denetimler öncesinde başta; “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik ve ekleri” ile “Özel Sağlık Tesislerinin Denetimi Hakkında Yönetmelik” ve “Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik” hükümlerinin incelenmesi tereddüt ve ihtiyaç duyulması halinde Oda’dan destek istenmesi denetimlerin sorunsuz geçirilmesini sağlayacaktır.
Av.Gürsan Atar
YÖNETMELİK EKİ “denetim, sorgu ve idari yaptırım formu”
HSYS/MBYS REHBER VİDEO